Thérapie par ondes de choc radiales

Dr Hervé AUQUIER - Médecin du sport

Depuis une bonne quinzaine d’années, la thérapie par ondes de choc fait partie des « outils » de la prise en charge des tendinites chroniques. Si elle est connue depuis longtemps en Allemagne et en Suisse, cette technique est encore peu répandue chez nous.

Ce début de XXI siècle a vu de grand progrès dans la prise en charge des tendinopathies. La tendance est nettement à l'action mécanique sur la structure du tendon et l'approche biomécanique de son bon fonctionnement. La composante inflammatoire étant relativement peu importante dans les tendinites, les traitements anti-inflammatoires oraux sont souvent très peu efficaces. Les infiltrations de dérivés cortisoniques n'ont absolument aucune action favorable sur la structure tendineuse. Pire, la cortisone est corrosive pour les tendons.  Elle est malheureusement encore abondamment utilisée  malgré le fait qu'elle est grevée de nombreux effets secondaires (fissures, rupture).   On change parfois difficilement de  vieilles habitudes!

Petite sœur de la lithotripsie, technique utilisée depuis les années 80 pour traiter les calculs rénaux, la thérapie par ondes de choc est basée sur le même principe : amener une forte augmentation de pression au cœur des tissus à traiter. Cette augmentation de pression, nous le verrons plus loin, va enclencher une série de transformations physiques et chimiques au niveau du tendon et de son insertion sur l’os.

Il existe deux types d’ondes de choc : Pour la première, appelée ESWT (extracorporeal shock wave therapy), l’onde  est sonore et créée par des phénomènes piézo-électriques, électro-magnétique ou électro-hydraulique. L’onde créée est très puissance puisqu’elle peut atteindre 1000 bars, elle est très courte dans le temps, de l’ordre de 30 nanoseconde et son épicentre se trouve en profondeur. Cette technique nécessite une anesthésie locale et, étant donné son caractère très focal, un repérage échographique est nécessaire. La deuxième technique, appelée RSWT ( radial shock wave therapy) est différente. L’onde de choc (mécanique) est créée par une masse propulsée par air comprimé. Dans ce cas, l’augmentation de pression est maximale au niveau de la peau (1 à 10 bars) et diffuse de façon conique en profondeur en perdant progressivement de son intensité. Son intensité est plus faible,mais  la durée de l’onde est beaucoup plus grande, environ 5 millisecondes. Etant moins douloureuse, elle ne nécessite pas d’anesthésie locale. Par ailleurs son champ d’action étant plus large, une assistance échographique n’est pas nécessaire. Par contre, cette dernière technique nécessitera  6 à 8 séances là où la ESWT n’en nécessite qu’une ou deux.                                                                                                     

L’action de cette montée de pression est multiple. Premièrement, elle explose littéralement la fibrose et les calcifications tendineuses. Elle détruit également les micro calcifications qui se créent dans la jonction téno-périostée qui sont les responsables de la tendinite.  Deuxièmement, l’onde sature les récepteurs à la douleur et entraînerait une sécrétion d’endorphines responsable d’un effet antalgique dans les heures qui suivent. Troisièmement, par la libération dans les tissus de NO (monoxyde d’azote) et d’un facteur de croissance vasculaire (le VEGF pour vascular endothelial growth factor), on assiste à la naissance d’un nouveau réseau de micro vaisseaux autour du tendon et de son attache. Cette nouvelle vascularisation va permettre une évacuation des déchets et surtout une meilleure nutrition des tissus. Quatrièmement l’onde de pression stimule les ostéoblastes, cellules responsables de la création de nouvel os, ce qui élargi le champ d’action des ondes de choc dans le domaine des pseudarthroses. (fractures osseuse qui ne consolident pas).

La première indication de la technique concerne les tendinites chroniques, qu’il s’agisse de tendinites calcifiantes ou non, de tendinites corporéales ou de tendinites d’insertion. Les tendinites de la coiffe des rotateurs, l’épicondylite, l’épitrochléite, la tendinite de la pointe de la rotule, la tendinite d’Achille et l’aponévrosite plantaire sont les indications les plus fréquentes. Les ondes de choc sont également utilisées pour traiter les pseudarthroses. La technique est de plus en plus utilisée en ostéopathie ou elle agit sur les trigger points ainsi qu’en acupuncture.

Les contre-indications au traitement sont les troubles de la coagulation, la grossesse. Localement on ne traitera jamais une zone proche d’une infection, d’un cancer ou d’une prothèse. Enfin, le cartilage de croissance chez l’enfant, les troncs vasculaires et nerveux devront absolument être évités.

Les effets secondaires sont peu nombreux, il s’agit le plus souvent d’une rougeur locale ou d'une excoriation superficielle de la peau.

Les effets bénéfiques de la technique ne sont jamais immédiats, il faudra toujours attendre 4 à 6 semaines après la dernière semaine avant de juger de l'effet final du traitement. Les études scientifiques se multiplient ces dernières années. Leur protocole est difficile à mettre au point. Pour qu’elle soit valable, une étude doit se faire en double aveugle et versus placebo, ce qui est extrêmement difficile dans ce cas. Cependant, la plupart des études  rapportent un taux de réussite de l’ordre de 75 à 80%.

Le nombre de séances nécessaire ne doit jamais dépasser 6 à 8. Comme nous l'avons vu plus haut, bien souvent la guérison  totale n'est pas  toujours obtenue après les six à huits séances. Il faut toujours un laps de temps d'au moins six semaines  après la dernière séance   avant de juger de l'efficacité du traitement. Faire plus de 6 à 8 séances est donc totalement inutile et relève plus d'une démarche mercantile que médicale.

Les résultats obtenus sont directement proportionnels à l'intensité du traitement.  A ce titre, le feed-back du patient concernant la zone exacte à traiter (zone douloureuse pendant le traitement) est essentiel au thérapeute.

L'arrêt total de la pratique sportive n'est absolument pas nécessaire pendant le traitement. Au contraire une pratique sportive sous le seuil de la douleur augmentera les chances d'une cicatrisation biomécanique du tendon.

La prise d'anti-inflammatoire stéroïdiens ou non-stéroïdiens est contre indiquée pendant le traitement.

La thérapie par ondes de choc est donc une technique fiable, grevée de peu d’effets secondaires et bien tolérée. Devant s’inscrire dans une prise en charge thérapeutique globale, elle constitue un réel progrès pour le kinésithérapeute et le médecin du sport.

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